簡介慢性期周邊型顏面神經麻痺之低侵襲性靜態表情復活術
Minimally invasive static facial reanimation for Chronic peripheral facial nerve palsy
作者：陳俊傑
慢性周邊型顏面神經麻痺（Chronic peripheral facial nerve palsy）產生的後遺症狀，廣泛包含顏面的生理功能與美容外觀的缺損（Functional and cosmetic deficits）。同時，慢性周邊型顏面神經麻痺的重建手術（Reconstructive surgery），牽涉到顏面神經與肌肉，通常是最複雜的技術。
依照發病時間，周邊型顏面神經麻痺（Peripheral facial nerve palsy）可分為三類：
（一）急性期周邊型顏面神經麻痺（Acute peripheral facial nerve palsy）：發病期在3週以內；
（二）中間期周邊型顏面神經麻痺（Intermediate peripheral facial nerve palsy）：發病期在3週至2年；
（三）慢性期周邊型顏面神經麻痺（Chronic peripheral facial nerve palsy）：發病期在2年以上。周邊型顏面神經麻痺手術治療的總體原則是：急性期是以顏面神經減壓術（Facial nerve decompression）與顏面神經修復術（Facial nerve repair）為主；中間期是神經移植術（Nerve transfer）為多；慢性期是以區域性或自由性肌肉移植術（Regional or Free muscle transfer）為主。
然而，進入慢性周邊型顏面神經麻痺的階段，顏面神經與顏面肌肉都已萎縮並失去大部分的功能，造成單側或雙側顏面肌肉萎縮僵硬與顏面表情異常，非自主性的聯帶運動（Synkinesis），代償性運動機能亢進（Compensatory hyperkinesis），無法閉眼，無法合嘴及顏面表情不對稱。無法閉眼將使角膜乾燥損傷；顏面表情不對稱將使患者擔憂而產生心理壓力，因為表情怪異而損害社交功能。而且慢性周邊型顏面神經麻痺的致病原因眾多，有些案例因為內科疾病控制不良而無法進行大型手術，有些因為外科手術的併發症而卻步。
低侵襲性靜態顏面表情復活術（Minimally invasive static facial reanimation）強調簡易方便的原則，利用可吸收性的雙向鈎線（Absorbable bidirectional barbed thread）、單向鈎線（Absorbable unidirectional barbed thread）、注射填充劑（Injectable fillers）、肉毒桿菌素（Botulinum toxin），提供慢性周邊型顏面神經麻痺患者另一項不費時的治療方式。同時，低侵襲性靜態表情復活術也可以在急性期、中間期與慢性期周邊型顏面神經麻痺外科手術之中扮演輔助選項。
急性發作的單側周邊型顏面肌無力（Acute onset unilateral peripheral facial weakness），主要是因為病毒感染或是萊姆病（Lyme disease）等因素。其中，貝爾氏麻痺（Bell’s palsy）的發生率（incidence）是每10萬人有20至30人，佔單側周邊型顏面神經麻痺（Unilateral peripheral facial palsy）全部病例的60至80%，此疾病男女發生率相同。好發平均年齡（Median age）是40歲。分布而言，10歲以下的發生率最低，70歲以上的發生率最高。左側與右側的發生率相同。
周邊型顏面神經麻痺（Peripheral facial nerve palsy）的發病原因與病情進展有很多的類型，根據2002年丹麥Erik Peitersen醫師發表的文獻，收集了25年間2,570個周邊型顏面神經麻痺病例，統計分析出38種類型的病因。其中，116例是帶狀皰疹（Herpes zoster），76例是糖尿病（Diabetic），46例是懷孕（Pregnant），169例是新生兒（Neonates）。1,701例屬於貝爾氏麻痺（Bell’s palsy），其餘869例屬於非貝爾氏麻痺（non-Bell’s palsy）。初期檢查病例之時顯示，30%屬於不完全性麻痹（Incomplete palsies），70%屬於完全性痲痺（Complete palsies）。持續追蹤之後顯示，85%病例於3週之內恢復功能，其餘15%病例於3至5個月之內恢復功能。但是，只有71%病例恢復正常的模擬表情功能（Normal mimical function）。後遺症的嚴重度，12%病例是微小（Slight），13%是輕微（Mild），4%是嚴重（Severe）。17%有肌肉攣縮（Contracture），16%有關聯性的肌肉動作（Associated movements）。
顏面神經麻痺（Facial paralysis）有許多發病原因，包括：感染性的（Infectious）、神經性的（Neurologic）、先天性的（Congenital）、腫瘤性的（Neoplastic）、外傷性的（Traumatic）、全身性的（Systemic）、與醫源性的（Iatrogenic）病因。許多病例會造成永久性顏面神經損傷，造成嚴重的功能失調（Functional disorders），以及後續外觀和心裡層面的問題。初期的顏面肌肉損傷會因為症狀嚴重程度，例如因為眼睛無法閉合的乾眼症，可用眼藥膏眼貼等保守方式作證撞緩解的處理。但若有相當程度的肌肉萎縮，則需要手術處理。
許多發病超過2年的慢性期顏面神經麻痺（Chronic facial paralysis of greater than 2 years duration），天然的臉部肌肉組織（Native facial musculature）早已萎縮，這需要使用替代性的肌肉（Alternative muscles）或筋膜來重建臉部的功能（Facial reanimation）。
肌肉移植技術（Muscle transfer techniques），包括：區域肌肉移植術（Regional muscle transfer）與游離肌肉移植（Free muscle transfer），是慢性顏面神經麻痺的動態顏面表情復活術（Dynamic facial reanimation for chronic facial paralysis）的主要支柱。
至於靜態顏面表情復活術（Static techniques for facial reanimation），例如：眼整形手術（Oculoplastic procedures）、眼瞼重物植入術（Eyelid weights）、靜態顏面懸吊術（Static facial suspension），可被用來當做任何階段的顏面神經麻痺的手術選項。
1999年，俄羅斯Marlen Sulamanidze醫師研發製造有倒鉤的（Barbs）聚氨酯縫合線（Polyurethane thread），他命名APTOS®，含意就是Anti-PTOSis（反抗下垂），用來作臉部支撐（Face support）與美容用途（Aesthetic purposes），從此就被暱稱為「俄羅斯線」（Russian thread）。後來到了2004年，定居巴西的玻利維亞裔José Antonio Encinas Beramendi醫師，改良並提升這條線成為內含雙重與三重倒鉤（Inclusion of double and triple barbs），增加它的牽引力與支撐力（Traction and support），開始運用於矯正延遲期顏面神經麻痺（Delayed facial palsy）的半臉歪斜（Hemiface deviation）。此外，組織對縫線的延遲反應（Delayed reaction）顯示增加線體周圍膠原纖維與彈力纖維的合成（Increased synthesis of collagen and elastin），因此再度增加線體的支撐力。在規範外科手術計劃時，雖然恢復功能（Restoration of function）是非常重要，但是純粹靜態矯正患部半邊臉（Purely static corrections of the affected hemiface），就可使大多數罹患晚期後遺症（Late sequelae）的病例因此受惠，這也顯示患者對形象與自尊（Image and self-esteem）的重視與爭取。
不過，利用APTOS®的動態顏面表情復活術有幾項手術禁忌症，例如：
（1）缺少顏面神經分枝或臉部表情肌（absence of facial nerve branches or mimetic muscles of the face），
（2）吞嚥困難（swallowing dysfunction），
（3）顳肌或咀嚼肌的神經或肌肉被切除（denervated or excised temporalis and/or masseter muscles），
（4）臉部血管結構遭受迫害（compromised facial vasculature）。
靜態臉部表情復活術（Static reanimation）則可運用筋膜（fascia）或異體移植材料（alloplastic material）完成。靜態臉部表情復活術可以將地心引力下拉移位的組織復位（repositioning），利用多向牽引力的懸吊帶克服臉部表情肌複雜的收縮力作再懸吊術（Resuspension by sling with multidirectional traction）。靜態臉部表情復活術對不適合長時間手術的患者（debilitated patient）或是無法接受動態顏面表情復活手術者，可作為症狀解除的方式。
靜態臉部表情復活術（Static facial reanimation）包括使用：
1、注射填充劑（Injectables）或植入物（Implants）。
2、回春技術（Rejuvenation techniques），包括：開放式或內視鏡式眉額拉皮術（Brow lift, open and endoscopic）、中臉拉皮（Facelift）、眼皮眼袋手術（Blepharoplasty）。
3、眼睛保護術（Ocular care），包括：下眼瞼縮短或緊縮術（Lower-lid shortening or tightening；Kuhnt-Szymanowski procedure）、黃金重物植入術（Gold weight implantation）、瞼縫合術（Tarsorrhaphy）、眥縫合術（Canthoplasty）、眥固定術（Canthopexy）。
4、上下唇縮短或增厚術（Upper- and lower-lip shortening or thickening with commissure preservation）。
5、鼻翼底部定位術（Repositioning of the nasal alar base）。
6、顏面肌肉摺疊或縮短術（Facial musculature plication or shortening）。
7、鼻唇溝再造或上提術（Nasolabial fold recreation or lifting）。
8、顏面懸吊帶懸吊術（Facial sling suspension：via allograft or autograft）。
發病兩年以上的慢性期顏面神經麻痺的手術治療（Surgical treatment of chronic facial paralysis > 2 years），包括下列：
（1）動態臉部表情復活術（Dynamic facial reanimation）：例如神經手術、肌肉手術。
（2）靜態臉部表情復活術（Static facial reanimation）：例如眼整形手術（oculoplastic procedures）、眼瞼重物植入術（eyelid weights）、靜態顏面懸吊術（static facial suspension）。
顏面神經麻痺慢性期階段的大部分病例的顏面表情肌肉早已萎縮，因此，各種肌肉移轉術（Muscle transfer techniques）就成為動態臉部表情復活術的主要支柱。靜態懸吊術（Static suspension procedures）的目標在於恢復眼瞼能力以保護角膜（Protect the cornea by restoring eyelid competence），抬高嘴角聯合以增強咀嚼與語言能力（Enhance mastication and speech production through commissure elevation），並且恢復休息狀態的臉部對稱以達到改善美容外觀。
靜態顏面懸吊術是目前常作的手術，常用的步驟是：耳前區切開傷口、膨脹麻醉劑沖開軟組織、4-mm小鏟鈍性套管穿過軟組織、打通隧道直達顴骨脂肪墊（malar fat pad）、在鼻唇溝外側（lateral to the nasolabial fold）穿出皮膚、放入鉤線、製造拴繫力量（tether）、拉提皮下與表淺肌肉腱膜系統（lift subcutaneous supra-SMAS plane）、往外上方固定在顳肌膜（temporalis fascia）。倒鉤是一種多節式的穩定器（segmented stabilizers），呈現多向性的固定力（anchor in multiple directions），因此能夠拉提中臉部組織（tissues of the midface）。多向性多節式穩定器（multidirectional segmented stabilizers）能夠對抗顴骨脂肪墊向下移位的力量（counteract the downward displacement of the malar fat pad），同時就能柔化鼻唇溝（softening the nasolabial fold）。只要能夠選擇適當病患、良好的美容評估、與有競爭力的手術，多向性的低侵襲性技術可以在老化的中臉部得到良好效果。
不良反應通常是輕微的、可以自行恢復的、發生期間短的。目前資訊比較不明確的是效果最好的時間點與維持期限（the extent of the peak correction and the longevity of effect）與長期療效（long-term effects）。因為鉤線有生物效期的限制，所以它還不能完全取代傳統的拉皮手術。
關鍵字
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